Nani Vall-llosseraLa mercantilización de la salud, fenómeno de carácter global[1] que en las últimas décadas está azotando con fuerza a Europa, tiene como consecuencia una doble dinámica: la concepción de la salud como un bien de consumo más y la privatización de los servicios públicos de salud.

La salud como mercancía

El proceso de convertir la salud en un negocio precisa de un cambio de índole cultural que transforma la salud en un producto como otros en el imaginario colectivo, un asunto privado sujeto a las leyes de mercado y vulnerable a las estrategias de marketing. Hasta épocas recientes hemos protegido la salud, con mayor o menor éxito, de estas injerencias porque la hemos considerado un bien sensible, de características particulares e influenciable por el azar de la posición socio-económica, la mala suerte y la genética. Concebíamos la salud de las personas como un bien y una competencia de la sociedad en su conjunto, más allá de la responsabilidad individual, porque estaba condicionada por la distribución desigual de experiencias perjudiciales (acceso a la atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, alimentación). Entendíamos que la asimetría entre el ciudadano -por sus conocimientos limitados y la situación de vulnerabilidad en que le sitúa la enfermedad o el miedo a padecerla- y el médico era tan grande, que era deseable que la atención sanitaria no estuviera expuesta a las fuerzas del mercado.

La posguerra europea hizo patente que, independientemente del lugar que se ocupase en la escala social, la muerte y la enfermedad podían destrozar las perspectivas de una familia, y que estar juntos en eso, aceptando el racionamiento y la austeridad que permitiera el acceso de todos a lo esencial, y contribuyendo a este objetivo con el pago de impuestos, permitía afrontar mejor los desastres que podían sobrevenirles.[2]

Sin estas consideraciones e ignorando las lecciones que nos ha dado la Historia, la salud es el producto perfecto. El marketing consigue que la demanda crezca ilimitadamente porque alrededor de la salud y de la enfermedad se evidencia la insoportable vulnerabilidad y finitud de la vida, y se ponen en juego miedos, malestares e inquietudes. Una vez abandonado el producto a la suerte del libre mercado, éste inventa nuevas enfermedades (calvicie, disfunción sexual femenina) que precisan ser tratadas con los fármacos desarrollados ad hoc con viejos fármacos que buscan nuevas indicaciones; abandona los “nichos” poco rentablesdesatendiendo la investigación de medicamentos para enfermedades propias de los países pobres o haciendo patente la ley de cuidados inversos, según la cual reciben menos cuidados las personas que más los necesitan; convierte factores de riesgo en enfermedades (colesterol, osteoporosis), aumentando la percepción de necesidad de tratamiento; cambia las definiciones de enfermedad y así, estrechando los límites de la normalidad (colesterol, trastorno por déficit de atención e hiperactividad), aumenta el número de los que se definen como enfermos y deben ser tratados; lleva a las personas y a los profesionales sanitarios al convencimiento de que el riesgo cero de enfermedad y la prevención de todo es posible y se consigue a base de chequeos y cribados; manipula la investigación y las publicaciones científicas; oculta datos sobre eficacia o seguridad de medicamentos que podrían comprometer el negocio, aún con riesgo para la salud de las personas; compra profesionales sanitarios que colaboren para sus fines; y medicaliza la vida cotidiana, consiguiendo que nunca nos sintamos bien y siempre nos percibamos en riesgo de enfermar.

La transformación cultural de la que hablábamos va acompañada de una propaganda de mensajes simples y claros, aunque falsos: “que al ciudadano no debería importarle si la empresa que provee su atención sanitaria es pública o privada”;”que la gestión privada es más eficiente que la pública”, cuando no hay suficientes datos para hacer esta afirmación y los pocos que hay favorecen a la pública; “que impedir el acceso al sistema sanitario de algunas personas no afecta a la calidad y los resultados de la atención sanitaria”, cuando en realidad sí que empeora la salud de la población en su conjunto y también la del sistema. Estos mensajes repetidos hasta la saciedad, llevan a la ciudadanía a la desorientación, al convertir en importante aquello que no lo es científicamente, y a la aceptación impasible y cómplice de la corriente privatizadora y de la pérdida de equidad en el acceso a la atención sanitaria.

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[1] Tudor Hart J. The Political Economy of Health Care: A Clinical Perspective. Bristol: Policy Press; 2006.

[2]McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ 2011: d7973.

Imagen extraída de: Ofil Argentina

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Amarillo esperanza
Anuario 2023

Después de la muy buena acogida del año anterior, vuelve el anuario de Cristianisme i Justícia.

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Médica de familia en el CAP de Bon Pastor (Barcelona). Ha trabajado como médica en varios países del sur; con el Chad en el corazón. Conoce el CIE de Zona Franca y muchas historias de vida y sufrimiento de hombres que han sido privados de libertad en sus instalaciones. Forma parte del FoCAP, Fòrum Català d’Atenció Primària, que defiende una sanidad pública universal centrada en la atención primaria, donde se practica una medicina especializada en personas.
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5 Comentarios

  1. Carta al director de Cristianisme i Justícia sobre ‘El negocio de la salud’ (supl. del Cuaderno n. 185)

    Apreciado director,

    He leído con preocupación el anexo al Cuaderno ‘El negocio de la salud’ publicado este mes de septiembre. Soy subscriptora de Cristianisme i Justícia desde hace muchos años y valoro y aprecio muchísimo el trabajo que hacen. He hecho muchos otros socios de los Cuadernos a lo largo de este tiempo. Trabajo en el sistema de salud de Cataluña como medico desde hace más de 30 años primero como pediatra y después como médico de salud pública. He tenido diferentes puestos de responsabilidad en el Departamento de Salud de Cataluña y ahora trabajo en una institución sanitaria que provee servicios hospitalarios y de salud mental.
    Al leer el anexo ‘El negocio de la salud’ sentí la necesidad imperiosa de escribirles porque creo que las opiniones recogidas no se adecuan a la realidad de lo que está pasando en el sistema sanitario español y me sabía mal que Cristianisme i Justícia esté transmitiendo una opinión a mi entender no objetiva de la realidad.
    La Dra. Nani Vall-llosera parte de la premisa de que la salud es un negocio. Estando de acuerdo con ella en que la salud puede ser un negocio, y lo es en muchos puntos del mundo para la sanidad privada, también en nuestro país, no debe asociarse esta idea a que la gestión del sistema sanitario español sea un negocio.
    La gestión del sistema sanitario español globalmente ni ha sido un negocio hasta ahora ni creo que lo sea en el futuro. Entendiendo como negocio una actividad que genere riqueza de manera clara. Quizás, seguro, ha habido actuaciones puntuales que hayan podido generar negocio a algún proveedor o a algún profesional concreto y actualmente en algunos puntos de España muy escasos podría haber riesgo de cumplirse algunos de los temores de la Dra. Vall-llosera. En concreto en Cataluña donde más del 50% de todo el presupuesto sanitario dedicado a la provisión de servicios es gestionado por instituciones ‘privadas’ y el resto por instituciones ‘públicas’, estos temores están lejos de la realidad. Este privado y público entre comillas es la clave de la cuestión y lo que se presta a grandes confusiones.
    El 100% del presupuesto gestionado por las instituciones que prestan sanidad pública es público evidentemente, el tema es ¿qué tipo de instituciones son las que lo gestionan? La sanidad en Cataluña, igual que en otros campos como la educación y servicios sociales, trabaja a través de estas instituciones llamadas privadas por la autora que pueden ser consorcios (con participación de instituciones públicas y privadas), instituciones privadas con o sin ánimo de lucro, mutualidades, etc. Entidades que gestionan el dinero público cedido por la administración a través de contratos de gestión. Contratos que tienen una evaluación de sus resultados. Evaluaciones parciales es cierto por las dificultades que comportan, pero cada vez más rigurosas y alineadas con las recomendaciones internacionales de buena gestión.
    Los resultados de la sanidad en España hasta hoy han sido muy buenos y en el modelo catalán en concreto ha sabido que compaginar la diversificación de sus proveedores con una alta satisfacción de la población y con una buena eficiencia en la gestión. Y no solo en el ámbito hospitalario, la atención primaria en Cataluña, y en toda España, ha sido defendida por personas de máximo nivel como la Dra. Barbara Starfield, referencia mundial en este campo.
    Es cierto que los recortes están poniendo a nuestro modelo sanitario en un callejón estrecho por el que cada vez es más difícil transitar con la fluidez y los resultados de antes. Las autoridades y los políticos de todos los partidos políticos tienen el deber de acordar cambios en el modelo que lo hagan sostenible en la nueva coyuntura y por ahora no hay indicios de que lo estén haciendo. Este si es el problema y no que la gestión sea ‘pública’ o ‘privada’. No desorientemos el objetivo porque nos hará perder aún más tiempo en debates inútiles.

    Esto es lo esencial que quería transmitirles, hay otros puntos del texto con referencias poco exactas que se podrían comentar con más detalle, pero creo que una carta al director no puede extenderse mucho mas.

    Quedo a su disposición por si quisieran comentar el tema con más profundidad.

    Cordialmente,

    Mª Luisa de la Puente Martorell
    Colegiada 12818 Barcelona

  2. Para seguir con el debate y secundando las tesis del «Papel» de Nani, creo que es interesante ver y leer tanto el blog de Àngels M. Castells (Dra. en Ciencias Económicas y Profesora de Política económica de la Universidad de Barcelona de 1976 al 2008) como los diferentes documentos expuestos por la revista Cafè amb llet que ha intentado ser silenciada en diversas ocasiones.
    Aquí os dejo algunos enlaces de ambos sitios
    http://puntsdevista.wordpress.com/2013/10/02/la-sanidad-en-manos-de-mangantes-me-lo-llevo/
    http://puntsdevista.wordpress.com/2013/10/01/el-saqueo-del-clinic-denunciado-por-la-cup/
    http://www.cafeambllet.com/press/?p=17271

  3. Apreciada Dra de la Puente,
    Muchas gracias por tu comentario. Es objetivo de los Papeles de Cristianisme i Justícia mover a una reflexión crítica sobre temas de actualidad que pueda ayudar a construir una sociedad más fraterna y más justa. No cabe duda que el del sistema sanitario es un tema candente en este momento y con tu comentario contribuyes a un debate necesario en el que podemos participar todos los profesionales y ciudadanos en general. Estoy de acuerdo en muchas de las cosas que dices.
    En la primera parte de mi escrito quise poner de manifiesto el potencial de negocio que tiene la salud, apuntando razones antropológicas, sociales y culturales. Los cambios oportunos, que sin duda se están produciendo, hacen que el potencial corra riesgo cierto de convertirse en realidad.
    Comparto contigo que el sistema sanitario español (y el catalán en concreto) no han sido “globalmente” un negocio hasta ahora y que teníamos un buen modelo sanitario, aunque con ineficiencias que sin duda había que abordar y solucionar. La Dra Barbara Starfield aplaudió la potente reforma de la atención primaria que se inició en España y que debía conseguir una atención primaria fuerte, verdadera gestora clínica de todo el sistema sanitario. Por falta de voluntad política y de la dotación presupuestaria necesaria esta reforma nunca se llegó a completar.
    La ausencia de autocrítica ha sido muy dañina en el pasado y tiene sus consecuencias hoy. No se hizo crítica del déficit que se generaba (especialmente en los hospitales; la atención primaria sí contribuye a la contención e incluso reducción del gasto), ni de la orientación hospitalocentrista o de la medicalización creciente que todavía ahora siguen contribuyendo a que el gasto crezca de manera exponencial. No se hizo una apuesta verdadera por la atención primaria y sigue sin hacerse en la actualidad, a pesar de todas las promesas al respecto. Tenemos además múltiples ejemplos de falta de transparencia en la transferencia de servicios y dinero a empresas privadas (casos Innova, Corporación de Salud Maresme i la Selva, Sant Pau, Clínic, Viladecans…), que nos impiden decir que las evaluaciones y los controles han sido adecuados en Cataluña y que aquí no hay riesgo de que la salud se convierta en un negocio.
    Coincido en que el problema principal no es la gestión “pública” o “privada” per se, aunque por ahora no se ha demostrado que la “privada” sea mejor y los casos antes enumerados demuestran que tiene sus peligros también en Cataluña.
    La entrada del ánimo de lucro en la gestión de hospitales y centros de salud, que estamos viendo en los últimos años en Madrid y previamente en Valencia, sí marca una diferencia por la obligación de generar beneficios para sus propietarios. En Cataluña el proceso se está produciendo de forma más sutil y por ahora sólo puntual, pero todo apunta a que va a aumentar.
    En este contexto es difícil no temer que la gestión del sistema sanitario español (y catalán) esté ya de hecho convirtiéndose en un negocio.
    Estoy de acuerdo en que para evitarlo no es prioritario debatir sobre el modelo de diversificación de entidades gestoras en Cataluña, sino terminar con los “recortes” realizados sin planificación y sin sentido, evitables con una fiscalidad justa (mayor presión fiscal, más progresividad, persecución del fraude…), restituir (y completar) el derecho universal a la atención sanitaria y evitar la entrada de entidades con ánimo de lucro en la gestión de centros sanitarios.
    Como tú dices, por ahora no parece que los partidos políticos estén abordando en profundidad los cambios que permitan la mejora de la eficiencia y la sostenibilidad del sistema sanitario.
    Gracias nuevamente por tu contribución al debate.
    Cordialmente,
    Nani Vall-llossera

  4. Excelente documento que resume en muy poca extensión la complejidad de la situación sanitaria en España y los retos a los que se enfrenta. Doy la enhorabuena a la autora y a Cristianisme i Justicia por hacerse eco de la problemática sanitaria. Somos muchos los profesionales sanitarios comprometidos con la sociedad que creeemos que para luchar contra la exclusión sanitaria y la justicia social es imprescindible contar con la ciudadanía. Una sociedad informada es más invulnerable a la injusticia.

    Visibilizaré todo lo que pueda vuestro trabajo.
    Un fuerte abrazo!

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